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Las burlas de Metlife: para no pagar, estiró juicio más allá de la muerte de su asegurada

Para el empleado federal Julio Iver Martínez Toledo nada fue como estaba previsto con Metlife. A finales de 2017 su madre enfermó, y tras ser diagnosticada con hiponatremia, la aseguradora comenzó a negar la cobertura de obligaciones del contrato. Eso fue sólo el principio de una pesadilla que terminó mal

7 / 15 / 22

EMEEQUIS.― A finales de 2017, la memoria comenzó a traicionar a doña Hilda Toledo Trinidad. Olvidaba cosas. Le faltaba sal en el cerebro. Había sido diagnosticada de hiponatremia, una enfermedad que surge cuando la concentración de sodio en la sangre es anormalmente baja.

Tenía 74 años y se hallaba hospitalizada en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Desde 2016 recibía tratamiento por cáncer de pulmón. Gran parte de sus estudios y tratamiento se efectuaron en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, como su radioterapia. El costo, que se paga por adelantado, fue de más de 35 mil pesos.

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Para tranquilidad de su familia, su hijo Julio Iver Martínez Toledo, un empleado del Servicio de Protección Federal ―órgano desconcentrado de la Secretaría de Gobernación― contaba con un seguro de gastos médicos con Metlife, el cual sufragaba vía nómina, y había comprado una extensión para doña Hilda.

Sin embargo, nada funcionó como estaba previsto en el contrato con Metlife: la aseguradora comenzó a negar la cobertura de obligaciones del contrato, a dar argumentos absurdos para eludir los pagos, a exigir documentación duplicada, triplicada, sextuplicada; a negar reembolsos sin argumento alguno y, en fin, toda clase de argucias disuasorias.

Fue entonces cuando Julio inició, primero, una serie de reclamos ante el corporativo de la empresa aseguradora, y después, una denuncia ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef).

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Páginas inicial y final de queja de junio de 2018 presentada ante la dirección general de Metlife por Julio Iver Martínez

Pero cuando le diagnosticaron hiponatremia a doña Hilda, requirió de otros tratamientos, y al cabo, de una intervención quirúrgica. Julio hizo las gestiones para que el seguro asumiera la responsabilidad de cubrir la operación de su mamá, pero Metlife salió con el cuento de que la enfermedad era “preexistente” y por ello no la sufragaría.

Cuando Julio se hallaba más desesperanzado, llegó al hospital un correo inesperado de la aseguradora: la paciente disponía aún de un millón de pesos. Así que, en enero de 2018, doña Hilda ingresó al Hospital Los Ángeles Roma.

Aquella había sido una gran noticia, pero se convertiría, en realidad, en la puerta del infierno.

EMEEQUIS presenta este testimonio de impotencia frente al poder de las aseguradoras, en específico frente a Metlife, la empresa líder en denuncias ante Condusef, con más de nueve mil reclamaciones de 2020 a la fecha. 

REGATEANDO CON LA VIDA

Fue el 5 de enero de 2018 cuando enviaron al hospital el mensaje electrónico, desde una cuenta de correo institucional de Metlife ―con la extensión del dominio web de la aseguradora―, en el que informaban al nosocomio que doña Hilda disponía del millón de pesos para la operación.

Era como un milagro. Cuando Julio se había comunicado a la aseguradora para solicitar, inicialmente, el pago de la cirugía, le habían negado la cobertura. Le dijeron “que la suma asegurada (en la póliza básica) había concluido por tratarse de una preexistencia”.

Metlife define la preexistencia como cualquier padecimiento “cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado con anterioridad a la vigencia de la póliza, y/o que se haya integrado un diagnóstico médico previo al inicio de vigencia, y/o cuyos síntomas y/o signos sean aparentes a la vista o que no hayan podido pasar desapercibidos, y/o por el cual se haya erogado algún gasto para su tratamiento, antes del inicio de la vigencia de la póliza”.

Espécimen.

La declaración de la hiponatremia de doña Hilda como una preexistencia había sido una decisión unilateral de la compañía aseguradora, como después reclamaría Julio.

Pero fue en ese momento, cuando más contrariada se hallaba la familia de la paciente, que llegó el correo de Metlife al hospital: le habían asignado un nuevo número de siniestro en el que se admitía la potencialización.

Un siniestro es la cantidad asegurada para el tratamiento de cada órgano. Julio Iver Martínez lo explica así: “Tienes una cantidad por cada uno de los siniestros, una cantidad por pulmón, otra por corazón, etcétera”.  

Y de acuerdo con el glosario de Metlife, la potencialización es la posibilidad de incrementar la suma asegurada “si se te llegara a presentar un accidente o una enfermedad costosa”, que se descuenta vía nómina al trabajador, pues es una opción destinada a servidores públicos. Aumenta la mensualidad o anualidad, pero también la suma disponible para un siniestro determinado.

―Me dicen entonces que es un siniestro nuevo ―recuerda Julio―, porque es neurología, está la cantidad completa del recurso en ese en ese siniestro. Hay una carta en la que lo aceptan

En efecto la carta señala: “La paciente cuenta en póliza con suma potenciada por lo que se abrió el siniestro 119809000716”.

Pero, cuando ya estaba todo dispuesto, Metlife reculó. Envió una carta en la que se desdijo. El argumento era de nuevo que la hiponatremia de doña Hilda era una enfermedad preexistente, pero, abundaban en la misiva, vinculada al cáncer que padecía.

En realidad, el caso no se ajustaba a la definición de preexistencia en el propio glosario de Metlife. Además, Julio refiere que los neurólogos le explicaron que sólo en un 20% de los casos hay un desarrollo de hiponatremia. No es automático. 

El caso es que la respuesta fue negativa, a pesar de las numerosas gestiones, visitas al corporativo, careos y esfuerzos de Julio por hacer valer la letra escrita en la póliza que contrató con Metlife, y cuyo costo le descontaban mes a mes de su salario.

La operación de Doña Hilda era imprescindible. Julio tuvo que pegar el tarjetazo, y comenzar a pagar el crédito:

― Mi mamá estaba muy mal. Era una emergencia. Pagué la operación con una tarjeta de crédito…  

La cuenta fue de 118 mil 380 pesos con 71 centavos. Metlife sólo cubrió lo que quedaba de remanente en la póliza básica: 13 mil 80 pesos con 41 centavos.

 CONSTRUYENDO TU INFIERNO

Su publicidad sensiblera muestra personajes estremecidos por el supuesto cielo que la compañía aseguradora baja al plano terrenal para su clientela. Remata sus episodios chabacanos con frases como: “Construyendo un futuro más seguro”.

Pero la supuesta empatía de Metlife (Metropolitan Life Insurance Company) con su clientela en México ―el tercer mercado de la firma neoyorkina― no es sino un script publicitario hueco. El mensaje real parece ser: si crees que estás sufriendo al límite, espera, que Metlife puede hacer que sea mucho peor.

Al menos en casos como el de doña Hilda y su familia, y los más de 9 mil casos de reclamos en el último año y medio.

Y es que, mientras Julio atravesaba el predicamento de ver a su madre con la salud comprometida, simultáneamente libraba una batalla por conseguir los reembolsos y convencer a los ejecutivos de la compañía aseguradora de la legalidad y justicia de sus reclamos.

Todo había comenzado, antes incluso, del diagnóstico sobre la hiponatremia de doña Hilda. Por ejemplo, Metlife pidió seis veces el presupuesto de la radioterapia de la paciente. Así lo hizo con toda la documentación que exigía para, presuntamente, liberar los reembolsos. Al final negó el reembolso correspondiente.

Desde el 10 de agosto de 2017 comenzaron a negar la cobertura de gran cantidad de medicamentos. Y las respuestas oficiales de Metlife a las solicitudes de Julio comenzaron a ser confusas.

En un mensaje electrónico del 11 de noviembre de 2017 se dirigieron a Julio con el nombre de “Jorge Arturo”, y le enviaron también una carta, el 23 de diciembre, dirigida a “Jorge”. Esto, además de “cifras incorrectas y que no corresponden”.

Otro dato extraño fue que la empresa le exigió que la documentación entregada se firmara con una sola tinta, pero fueron llenadas en el módulo de atención por el propio personal de la compañía.

 ¿UN MENSAJE ELECTRÓNICO? ¡BAH! NO ES UNA PROMESA DE PAGO

Comenzando con una primera reunión en septiembre de 2017 y varias más a lo largo de 2018, Julio tuvo cinco encuentros con personal de la aseguradora. Varios de ellos fueron con Nancy Juárez, que fungía como enlace entre Metlife y el Servicio de Protección Federal, donde Julio trabajaba. 

En una de las reuniones participó también Mildred Roxana Flores Ramírez, perteneciente a una “unidad especializada” de la aseguradora para atender este tipo de conflictos, y curtida en el manejo de los mismos conforme a las directrices de la compañía.

De acuerdo con la relación de hechos que Julio Iver Martínez presentó a Sofía Belmar, directora general de MetLife México, en su queja de junio de 2018, así fue ese último encuentro referido:

“Ante la insistencia por parte del área de recursos humanos donde presto mis servicios, Metlife propuso una conferencia telefónica entre las áreas involucradas y un servidor, durante la cual lo único que se obtuvo fue una conversación con el área jurídica donde se confirmaba que no se iba a pagar y que en las cláusulas de Metlife un correo electrónico no es una promesa de pago, haciendo referencia al correo que enviaron al hospital Ángeles Roma, autorizando un nuevo siniestro, y que luego desconocieron”.

Julio agrega: “Cabe señalar que la licenciada Mildred bajo ninguna circunstancia tuvo la intención de resolver o por lo menos de explicar lo que estaba sucediendo, al contrario, su actitud fue siempre dura, poco sensible y sin ningún ánimo conciliador”.

REGATEO, MÁS ALLÁ DEL ÚLTIMO ALIENTO

El 11 de febrero de 2018 murió doña Hilda Toledo Trinidad, a los 74 años. Su hijo Julio no sólo cargó con el luto, sino también con la deuda. Le siguieron cobrando la póliza que no pudo hacer efectiva. Lo expuso así en la reclamación que presentaría a Sofía Belmar en junio siguiente:

“Durante estos meses no he recibido apoyo de ningún tipo de parte de la compañía. sin contar que mi madre murió el 11 de febrero y que a mí me siguieron descontando el pago de la póliza que realizaba quincenalmente vía nómina, hasta el 28 de febrero”. 

Y por supuesto, siguió pagando el adeudo de la tarjeta de crédito.

Entre los reclamos estaba la aclaración por la cual, la compañía había decidido que la hiponatremia de doña Hilda había decidido que era una preexistencia:

“Exijo se me aclaren la manera en que llegaron a la conclusión de que el padecimiento era preexistente, es decir, cuáles fueron los estudios que realizaron a efecto de llegar a tal determinación o en su defecto el dictamen técnico que así lo determinó”.

Y entre el reembolso derivado de la operación, y las omisiones de cobertura previas de estudios clínicos y tratamientos, el reclamo económico rondaba los 200 mil pesos. Pero a Julio no le indignaba tanto el dinero, como el abuso, confió.

Como había llevado su caso ante la Condusef desde 2017, el litigio continuó por la vía administrativa. Julio ganó: el 3 de mayo de 2021 el juez falló a su favor y le dió 3 días a Metlife para que cubriera el adeudo.

Pero justo el día 30 del plazo, la poderosa firma aseguradora consiguió un amparo que le permitió prorrogar el juicio por varios meses, sumados al periodo que los juzgados cerraron por la pandemia de Covid-19. 

Cuando se reanudó el juicio, era demasiado tarde. El reclamo, que había iniciado formalmente en 2017, había prescrito. Y así lo declaró el juez de la causa.

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